PHIẾU GHI YÊU CẦU MẪU QUÀ Y TẾ VÀ DƯỢC — 7 MỤC
Mẫu trống biên tập tham khảo. Điều chỉnh theo chương trình; không phải biểu mẫu nội bộ đã xác nhận hay chứng nhận quyền tặng/nhận quà.

1. Bên đặt / tổ chức / tài trợ (ghi riêng từng vai trò):

2. Nhóm nhận và vai trò trong chương trình:

3. Mục đích và nơi sử dụng vật phẩm:

4. Điều kiện chương trình:
- Đầu mối xác nhận và phiên bản yêu cầu liên quan:
- Phần đã rõ:
- Phần còn chờ xác nhận:

5. Nhận diện và nội dung:
- File logo / tên đơn vị / tên chương trình:
- Phiên bản nội dung, đầu mối duyệt:

6. Mẫu vật phẩm / thành phần bộ / phần cần kiểm trên mẫu:

7. Số lượng theo nhóm / ngày cần mẫu / ngày dự kiến nhận để trao đổi:

Không ghi bệnh án, kết quả xét nghiệm hoặc dữ liệu sức khỏe vào phiếu làm quà in logo. Khi bên tài trợ, nhóm nhận hoặc mục đích thay đổi, xem lại điều kiện chương trình trước khi dùng chung mẫu.